Potrdilo o prejemu plačila 2112 dinarjev s strani Matije Rozmana iz Maribora, Mestnemu prevozniškemu podjetju in špediciji Transport. Črn tisk na bež papirju. Obrazec ročno izpolnjen s svinčnikom. V levem vogalu zgoraj logotip podjetja in podaki o podjetju, telefonska številka. Desno številka vplačila, spodaj plačnik, znesek s številko in besedo, številka računa, datum plačila ter podpis prejemnika. Potrdilo je zapisano v slovenščini.