Račun na belem papirju, črn tisk, za vrednost 260 dinarjev. Obrazec izpolnjen s svinčnikom. Jezik računa je slovenščina. Zgoraj v glavi računa je navedeno podjetje, sedež, naslov za telegram, telefonska številka. Preko glave dokumenta sta odtisnjena dva žiga (Glavni trg 22). V obrazcu je navedeno blago, znesek in datum plačila. Pod obrazcem kraj in datum izdaje računa. Račun je na levi strani dva krat preluknjan.