Račun v vrednosti 200 din za diminkarska dela v hiši. Črn tisk na bež podlagi. Obrazec računa ročno izpolnjen s črnilom in svinčnikom. Jezik računa je slovenščina. V računu je naveden plačnik (Sedlak, Betnavska cesta 6). V glavi dokumenta je v levem vogalu naveden izdajatelj računa z naslovom in nazivom podjetnika, pod tem sta prileplepljena dva oranžna koleka za 1 dinar, preko njih pa odtisnjen žig podjetnika. Desno zgoraj je naveden kraj in datum izdaje računa. Desno spodaj je podpisan podjetnik in odtinjen njegov žig in s svinčikom pripisan datum plačila računa in prejemnik. Na hrbtni strani računa je s svinčnikom pripis.