Račun v vrednosti 140 din za diminkarska dela v hiši. Črn tisk na bež podlagi. Obrazec računa ročno izpolnjen s črnilom in svinčnikom. Jezik računa je slovenščina. V računu je naveden plačnik (Sedlak, Betnavska cesta 6). V glavi dokumenta je v levem vogalu naveden izdajatelj računa z naslovom in nazivom podjetnika. Desno zgoraj je naveden kraj in datum izdaje računa. Pod tem je prilepljen kolek rjave barve za 2 dinarja, preko koleka pa je odtisnjen žig podjetnika. Levo spodaj je s svinčikom pripisan datum plačila računa in prejemnik. Desno spodaj je podpisan podjetnik in odtisnjen njegov žig.