Račun za pohištvo v vrednosti 6,10 kron. Kupec ni naveden. Črn tisk na bež papirju. Ročno izpolnjen s svinčnikom. Zgoraj v glavi dokumenta navedeno podjetje (Mobelhaus, K. Wesiak), naslov podjetja in telefonska številka. Spodaj artikel, cena, znesek, datum plačila in podpis prodajalca. Na hrbtni strani je več sličic upodobljenega pohištva. Račun je enkrat preluknjan. Jezik dokumenta je nemščina, pisava nemška gotica.