Račun za 100 formularjev v vrednosti 175 dinarjev. Naveden je kupec: Ivan Ribič iz Cezanjevcev pri Ljutomeru. Temno moder tisk na bež podlagi. Obrazec izpolnjen s pisalnim strojem, deloma tudi s črnilom. Zgoraj v levem vogalu je logotip Podravske tiskarne (modre in rdeče barve). Naveden je naziv podjetja, sedež, telefonska številka in tekoči račun. Desno od tega je številka računa, kraj in datum izdaje računa ter kupec z naslovom dostave. V obrazcu je navedeno prodano blago in znesek. Spodaj je moder žig z datumom plačila. V levem vogalu spodaj je prilepljen kolek rjave barve z vrednostjo dva dinarja, preko je odtisnjen rdeč žig podjetja in podpis s črnilom. Račun je zapisan v slovenščini. Račun je dva krat preluknjan.