Potrdilo o prejemu plačila (70 dinarjev) za slikanje kuhinje. Kupec ni naveden. Moder tisk na bež papirju. V glavi dokumenta je logotip podjetja, naziv, naslov in dejavnost. Pod tem desno je naveden kraj in datum (delno tipkano), nato napisano potrdilo (tipkano), spodaj podpis podjetnika. Na hrbtni strani potrdila so s svinčnikom in črnilom zapisani izračuni.