Dobavni list (dobavnica) za 7 kg materiala za Elektrarno Fala. Črn tisk na bež podlagi. Ročno izpolnjen obrazec s svinčnikom. Levo zgoraj naziv podjetja, sedež podjetja, dejavnost. Desno zgoraj kraj in datum izdaje dobavnice (datum ni naveden). Spodaj številka dobavnega lista, kupec, izdobavljen material. Jezik dobavnice je slovenščina, deloma izpolnjen v nemščini (pisava nemška gotica).