Račun (pristojbina za dimnike) v vrednosti 35 din. Črn tisk na bež podlagi. Levi rob je narezljan. Obrazec računa ročno izpolnjen s črnilom in svinčnikom. Jezik računa je slovenščina. V računu je naveden plačnik (Sedlak, Betnavska cesta 6). Zgoraj je naveden kraj storitve in plačnik. Na levi strani je upodobljen dimnikar pri delu. Pod sličico je odtisnjen žig mojstra. Spodaj desno datum prejema plačila in podpis prejemnika. Na hrbtni strani je pripis s svinčnikom.