Račun za različni pisarniški material (pole za krstno knjigo, papir, peresniki, svinčniki…) v vrednosti 28,33 krone. Kupec cerkev sv. Kunigunde (Zreče). Rjav in temno zelen tisk na bež papirju. Obrazec je ročno izpolnjen s črnilom. Zadaj na hrbtni strani je napis s črnilom. Zgoraj desno spredaj je naveden kraj in datum (Maribor, dne 14. Jan.1902). V glavi dokumenta je logotip tiskarne (antični steber na levi strani, večji napis in ostali podatki o podjetju). Spodaj je naziv dokumenta, kupec, kupljeno blago, cena in znesek. Na levi strani je prilepljen listek o poštni nakaznici (z žigom pošte), desno je prilepljen rdeč kolek za dva helerja. Jezik dokumenta je slovenščina.