Račun za različno blago (nečitljivo) v vrednosti 1,54 krone. Moder tisk na bež papirju. Ročno izpolnjen obrazec s črnilom in svinčnikom. V glavi dokumenta je reklama za lekarno Vertes (?), na levi strani je upodobljen mož s palico, ki kliče ime Franz. Nato spodaj desno pod glavo sledi datum, naziv dokumenta, kupec, prodan artikel, cena in znesek. Spodaj datum plačila, žig in podpis trgovca. Zadaj na hrbtni strani je moder tisk na bež podlagi-horizontalna oukvirjena reklama ali oglas za lekarno Vertes. Jezik dokumenta je nemščina, pisava nemška gotica (tudi na hrbtni strani). Račun je enkrat preluknjan.