Račun za slanino in klobase, kupec F. Mihelič iz Dubrave (Zavrč) v vrednosti 140 dinarjev. Barvni (vijolični in rdeči) tisk na bež papirju. Obrazec računa napisan ročno s črnilom. Zgoraj je glava dokumenta, v kateri je upodobljen barvni logotip podjetja(naziv, dejavnost, sedež, lokacija trgovine) in prilepljen kolek (zelene barve) za 2 pari. Spodaj naziv dokumenta (Račun), kupec, datum, kg, artikel, cena in znesek. Spodaj in na koleku žig podjetja v obliki elipse. Spodaj pri žigu podpis proizvajalca. Račun je zapisan v slovenščini, posamezne rubrike na obrazcu so tudi v nemščini.