Račun za različno blago velikega formata, črn tisk na bež papirju. Obrazec izpolnjen s svinčnikom. Datum izdaje računa ni zapisan. Račun v vrednosti 500,00 kron. Jezik dokumenta je nemščina, pisava nemška gotica. V glavi dokumenta zgoraj desno kraj in datum, spodaj naziv podjetja, dejavnost in sedež podjetja.