Moder tisk na bež papirju. Ročno napisan s črnilom. Obojestranski. Jezik dokumenta je nemščina, pisava nemška gotica. Račun za plutovinaste zamaške (?) v vrednosti 2 kroni. Plačano 30.1.1909. Zgoraj desno ročno zapisan datum, v glavi dokumenta je logotip podjetja (naziv, dejavnost, sedež, ustanovljeno 1790). Spodaj zapisano prodano blago, vrednost in datum plačila ter podpis trgovca. Zadaj horizontalna reklama za prodajne artikle v trgovini (moder tisk na bež papirju), uokvirjeno. Račun je enkrat preluknjan.