Račun za železnino v vrednosti 3,64 kron. Moder tisk na belem papirju. Obojstranski. Jezik nemščina, pisava nemška gotica. Obrazec izpolnjen s svinčnikom in deloma z modrim črnilom. Spodaj podpis in datum 15/12 09, plačano 19/12 09). Na levi strani vertikalno je logotip podjetja (naziv, dejavnost, sedež). Na hrbtni strani je horizontalna reklama za trgovino, okrašen rob, sličica stroja-mlina, ter besedilo (blago, ki je naprodaj). Račun je enkrat preluknjan.