Račun za železnino v vrednosti 2,84 kron. Moder tisk na belem papirju. Obojstranski. Jezik nemščina, pisava nemška gotica. Obrazec izpolnjen s svinčnikom. Spodaj podpis in datum (24/1 09). Na levi strani vertikalno je logotip podjetja (naziv, dejavnost, sedež). Na hrbtni strani je horizontalna reklama za trgovino, okrašen rob, sličica ženske, ki se sklanja nad pečjo, ter besedilo (blago, ki je naprodaj). Račun je enkrat preluknjan.