Račun za železnino v vrednosti 11,20 kron. Moder tisk na belem papirju. Obojstranski. Jezik nemščina, pisava nemška gotica. Obrazec izpolnjen s svinčnikom. Spodaj podpis in datum (29/8 08). Na levi strani vertikalno je logotip podjetja (naziv, dejavnost, sedež). Na hrbtni strani je horizontalna reklama za trgovino, okrašen rob, sličica štedilnika, ter besedilo (blago, ki je naprodaj).