Račun za 80 kg kuruznega zdroba v vrednosti 22,08 kron. Račun izdan 24. julija 1911 Francu Miheliču iz Dubrave pri Zavrču. Moder tisk na bež podlagi. Račun izpolnjen z vijoličnimi tipkanimi črkami, ima pripis pod vrednostjo (vsoto) s črnilom in tipkanimi rdečimi črkami. V glavi računa je logotip podjetja (naziv, sedež, telefon), desno spodaj ob tem upodobljena avstro-ogrska grba. Spodaj kraj in datum (Marburg a./D. am 24. Juli 1911). Naveden kupec in pojasnilo o dostavi na železniško postajo Ormož. Spodaj v obrazcu navedena količina koruznega zdroba in cena. Levo od navedenega kupca je prilepljen rjavo zelen kolek za vrednost 2 helerja. Račun je zapisan v nemščini. Na hrbtni strani zgoraj je napis z modrim pisalom. Račun je dva krat preluknjan.