Račun (Faktura) za blago v vrednosti 355,60 dinarjev izdan Franju Miheliču (kupcu). Črn tisk na bež podlagi. V glavi logotip podjetja (naziv in sedež), spodaj kraj in datum, kupec, blago, znesek. Na sredini levo sta prilepljena dva koleka (modro-bež barve) za vrednost vsaka po 5 par. Preko kolekov je odtisnjena štampiljka podjetja. Račun je ročno izpolnjen s črnilom, deloma v slovenščini, deloma v nemščini (gotica). Zadaj na hrbtni strani je desno zgoraj napis s svinčnikom.