Račun za voščene sveče, izdan na župnijski urad v Sv. Kungoti za vrednost 43,20 kron. Črn tisk na beli podlagi. Na račun prilepljen kolek v oranžno modrih barvah za dva helerja. Zgoraj v glavi računa logotip podjetja z nazovom in sedežem, krajem in datumom izdaje. Spodaj naveden kupec in blago. Obrazec izpoljnjen s črnilom. Na glavo računa prilepljeno potrdilo (črn tisk na bež papirju) o plačilu in datumom plačila. Zapisano v slovenščini.